Partnerstwo publiczno – prywatne dla rozwoju szpitala
W „Centrum Medycznym w Łańcucie” Spółce z ograniczoną odpowiedzialnością 100 % udziałów należy do Powiatu Łańcuckiego i według przyjętych założeń nie będzie prywatyzacji. Ta pierwsza w Województwie Podkarpackim spółka, realizująca powiatowe zadania z zakresu ochrony zdrowia, działa z powodzeniem już przeszło dwa lata. Obecnie trwają prace przy rozbudowie szpitalnych oddziałów: neurologicznego, udarowego i rehabilitacji za kwotę ponad 7 mln 851 tys. zł, na którą pozyskano dofinansowanie ze środków unijnych.
Wybudowanie nowego pawilonu szpitalnego, w którym znajdą się m.in. oddziały chirurgii, ortopedii, ginekologicznopołożniczy, intensywna terapia, cała diagnostyka i cztery sale operacyjne jest konieczne przed 2016 r. Szacunkowa wartość tej potężnej inwestycji to ponad 53 mln zł. Konieczność jej przeprowadzenia nie budzi wątpliwości ani w środowisku szpitalnym, ani wśród władz samorządowych, dlatego rozpoczął się pierwszy etap jej realizacji.
Niestety, ani Spółka, ani Powiat nie dysponują pieniędzmi do zrealizowania tak kosztownej inwestycji. Nie ma też możliwości sfinansowania tej inwestycji pieniędzmi unijnymi czy z budżetu państwa. Dotychczas nie znalazł się też bank, który chciałby skredytować całe przedsięwzięcie. W trakcie prowadzonych debat na powiatowych sesjach przyjęto istotne założenie, że Spółka nie będzie pozyskiwać kapitału poprzez sprzedaż swoich udziałów.
Zamiast prywatyzacji 3xP
W oparciu o analizy, najlepszym możliwym rozwiązaniem modelu finansowania przedsięwzięcia pn.: „Przebudowa i rozbudowa Szpitala Św. Michała Archanioła w Łańcucie” będzie jego realizacja w ramach partnerstwa publiczno – prywatnego, to jest w oparciu o przepisy ustawy z dnia 19 grudnia 2008 r. o partnerstwie publiczno – prywatnym (Dz.U. z 2008 r., Nr 19, poz. 100) zwanej ustawą o PPP. Realizacja inwestycji w ramach PPP też może być przeprowadzona w kilku wariantach. Obecne realia skłoniły Zarząd Powiatu Łańcuckiego, który w Spółce pełni funkcję Zgromadzenia Wspólników, do podjęcia uchwały z 15 kwietnia 2011 r. o wyborze formuły realizacji przedsięwzięcia w ramach PPP w modelu III (DBFO). Model ten obejmować będzie zaprojektowanie, sfinansowanie, wybudowanie, a następnie całościowe zarządzanie kompleksem szpitalnym – obejmujące nie tylko utrzymanie techniczne szpitala, ale również świadczenie usług medycznych przez cały okres obowiązywania umowy. Tym samym partner prywatny będzie występował w roli nie tylko inwestora i administratora technicznego, lecz także operatora medycznego. „Centrum Medyczne w Łańcucie” Sp. z o.o. będzie prowadziło działalność nadzorczą, koordynującą i kontrolną w ramach PPP dla całego projektu. Właśnie istotą tego modelu PPP jest utrzymanie kontroli publicznej nad realizacją świadczeń medycznych w ramach projektu, co nie byłoby możliwe przy prywatyzacji Centrum Medycznego.
Trzy modele – trzy możliwości
Wybór trybu wyłonienia partnera do realizacji projektu został zlecony Krzysztofowi Przyśliwskiemu Prezesowi Zarządu „Centrum Medycznego w Łańcucie” Sp. z o.o., który tłumaczy czym charakteryzuje się wybrany model III (DBFO) partnerstwa publiczno – prywatnego w porównaniu do pozostałych dwóch wariantów.
Zdaniem prezesa Przyśliwskiego stan techniczny części budynków szpitalnych, w których prowadzona jest opieka medyczna, nie spełnia obecnie obowiązujących standardów określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 31, poz. 158). Dlatego „Centrum Medyczne w Łańcucie” Sp. z o.o. podjęło działania w celu poszukiwania możliwości przebudowy i rozbudowy funkcjonującego szpitala. W etapie przygotowawczym firma Investment Support Agaty Kozłowskiej opracowała analizę przedrealizacyjną w zakresie prawno – ekonomiczno – finansowym dla planowanego przedsięwzięcia pn.: „Przebudowa i rozbudowa szpitala Św. Michała Archanioła w Łańcucie”. W przygotowanym opracowaniu firma wykazała możliwości realizacji przedsięwzięcia w oparciu o trzy możliwe modele.
Model I (tradycyjny) – zakłada realizację przedsięwzięcia w sposób tradycyjny, tj. jego samodzielną realizację przez Centrum Medyczne, która koszty inwestycji pokryje zaciągając kredyt inwestycyjny albo emitując obligacje, a następnie samodzielnie będzie zajmować się zarządzaniem i działalnością całego Szpitala, uzyskując z tego tytułu wszystkie przychody oraz ponosząc wszystkie koszty jego funkcjonowania.
Model II (DBFM) – zakłada realizację przedsięwzięcia z wykorzystaniem formuły partnerstwa publiczno-prywatnego na podstawie ustawy o PPP, w której podmiot prywatny zaprojektuje, sfinansuje, wybuduje nowy budynek szpitala oraz będzie utrzymywał wszystkie obiekty zespołu szpitala, jako nieruchomość tj. zarządzał techniczną/eksploatacyjną stroną zespołu, zaś Centrum Medyczne będzie prowadzić w obiektach działalność medyczną. Partner prywatny jako wynagrodzenie otrzymywałby opłatę za dostępność (byłby to jego jedyny przychód z przedsięwzięcia). Po zakończeniu trwania umowy o PPP całość składników majątkowych przedsięwzięcia zostaje przekazana Centrum Medycznemu.
Podstawową wadą tego rozwiązania jest wysokość opłaty za dostępność, na którą szpitala nie byłoby stać przy obecnym finansowaniu z NFZ, przy jednoczesnym ponoszeniu kosztów związanych z eksploatacją szpitala.
Model III (DBFO) – podobnie jak Model II zakłada realizację przedsięwzięcia z wykorzystaniem formuły partnerstwa publiczno-prywatnego. Różnica polega na tym, że w tym modelu partner prywatny byłby odpowiedzialny za całościowe zarządzanie kompleksem szpitalnym – obejmujące nie tylko utrzymanie techniczne Szpitala, ale również świadczenie usług medycznych. Tym samym partner prywatny będzie występował w roli nie tylko inwestora i administratora technicznego, lecz także operatora medycznego. „Centrum Medyczne w Łańcucie” Sp. z o.o. będzie prowadziło działalność nadzorczą, koordynującą i kontrolną dla projektu.
Jakie korzyści wynikają z wybranego modelu PPP?
Biorąc pod uwagę, że realizacja przedmiotowej inwestycji wymaga zaangażowania znacznych nakładów finansowych, a Spółka Centrum Medyczne w Łańcucie posiada ograniczone możliwości zaciągania, zabezpieczania oraz spłaty zobowiązań finansowych – zdaniem Prezesa Zarządu Krzysztofa Przyśliwskiego, z ekonomicznego punktu widzenia uzasadnione jest zrealizowanie przedsięwzięcia w formule partnerstwa publiczno-prywatnego. Dodatkowo należy wskazać na ważne cechy partnerstwa publiczno – prywatnego takie jak: (1) większa elastyczność w kształtowaniu udziału finansowego Centrum Medycznego, (2) współodpowiedzialność partnera prywatnego za realizację całości przedsięwzięcia jakim jest przebudowa szpitala w Łańcucie, (3) możliwość wniesienia wkładu własnego w postaci środków finansowych (np. uzyskanych z tytułu sprzedaży nieruchomości spółki) (4) dowolne kształtowanie podziału ryzyka i odpowiedzialności pomiędzy stronami umowy o partnerstwie publiczno – prywatnym, które to rozwiązania będzie można zapisać w umowie o PPP.
Powyższa formuła organizacyjno - prawna umożliwi przede wszystkim powierzenie kompleksowej realizacji przebudowy szpitala („inwestycja pod klucz”) wyspecjalizowanym podmiotom dysponującym odpowiednimi środkami organizacyjnymi, wiedzą, doświadczeniem oraz umiejętnościami dotyczącymi utrzymania w zakresie eksploatacji obiektów świadczących usługi medyczne. Zatem formuła partnerstwa pozwoli „Centrum Medycznemu w Łańcucie” Sp. z o.o. uzyskać pożądany zmodernizowany szpital o wysokim standardzie bez „pełnego obciążenia” budżetu Spółki, przy ogólnej redukcji kosztów inwestycyjnych oraz przeniesieniu określonego ryzyka związanego z realizacją przedsięwzięcia na ten podmiot współpracy, który najlepiej potrafi je kontrolować.
Głównym założeniem przy realizacji przedmiotowego przedsięwzięcia w formule partnerstwa publiczno – prywatnego będzie przeniesienie na sektor prywatny zaprojektowania, sfinansowania, budowy oraz kompleksowego utrzymania i zarządzania szpitalem (model III). Z kolei „Centrum Medyczne w Łańcucie” Sp. z o.o. będzie odpowiedzialne za udostępnienie gruntu pod realizację przedsięwzięcia (faza inwestycyjna) oraz ponoszenie opłat za dostępność (faza operacyjna). Będzie także prowadziło działalność nadzorczą, koordynującą i kontrolną dla projektu.
Podkreślić jednak należy, że żaden z zakładanych wariantów nie ma na celu doprowadzenia do prywatyzacji „Centrum Medycznego w Łańcucie” Sp. z o.o., co stałoby w sprzeczności z podjętą w dniu 23 września 2010 r. Uchwałą Nr XLVIII/376/10 Rady Powiatu Łańcuckiego, w której Powiat Łańcucki podjął zobowiązanie, że w okresie najbliższych 5 lat nie będzie zbywał udziałów w spółce prowadzącej niepubliczny zakład opieki zdrowotnej – Centrum Medyczne w Łańcucie.
Mając na uwadze skomplikowaną strukturę organizacyjno–prawną przedsięwzięcia partnerstwa publiczno-prywatnego, a co się z tym wiąże konieczność doprecyzowania przyjętych przed przygotowaniem postępowania rozwiązań technicznych i funkcjonalnych oraz dookreślenia standardów świadczonych usług, które powinien spełniać partner prywatny, w ramach postępowania konieczne będzie wynegocjowanie i ustalenie wszystkich aspektów, związanych z formułą realizacji inwestycji.
Ważne jest, że realizacja przedsięwzięcia w formule PPP jest zgodna z głównymi założeniami modelu finansowania „Przebudowy i rozbudowy Szpitala Św. Michała Archanioła w Łańcucie” zaakceptowanymi przez Radę Powiatu Łańcuckiego Uchwałą Nr L/381/2010 z 8 listopada 2010 r. i Uchwałą Nr V/41/2011 z dnia 27 kwietnia 2011 r. w sprawie wyrażenia stanowiska.
Ze względu na brak możliwości realizacji przedsięwzięcia w modelach I i II z powodu braku odpowiedniej wielkości środków finansowych, władze Spółki wybrały formułę realizacji inwestycji w modelu III (DBFO), jako najkorzystniejsze rozwiązanie przeprowadzenia przedsięwzięcia pn. „Przebudowa i rozbudowa Szpitala Św. Michała Archanioła w Łańcucie”. Model III jest korzystny nie tylko ze względów ekonomicznych, ale również ze względu na przeniesienie na partnera prywatnego odpowiedzialności za wybudowanie, utrzymanie w odpowiednim stanie technicznym szpitala oraz jego zarządzanie przez cały okres obowiązywania umowy.
Czy PPP zostaną objęte oddział zakaźny i opieka długoterminowa?
Wybór modelu III (DBFO) oznacza, iż podmiot prywatny – jako operator medyczny – przejmie pełny zakres działalności medycznej na 30 lat. To zaś oznacza, iż warunki specyfikacji nie mogą zostać zawężone do budowy pawilonu diagnostyczno – zabiegowego, bowiem dostosowania do wymogów określonych przepisami prawa, wymagają również pomieszczenia w budynkach, gdzie zlokalizowany jest oddział chorób zakaźnych, a także zakład opieki długoterminowej. Zostało to jednoznacznie określone w programie dostosowawczym. Zgodnie z założeniami architektonicznymi budowa budynku oddziału chorób zakaźnych była planowana dopiero w drugim etapie i jednocześnie brak jest dla tej inwestycji chociażby szacunkowego kosztorysu. Rozważano możliwość budowy nowego pawilonu („lustrzanego” dla planowanego głównego budynku), ale to wymagałoby wyburzenia istniejącego starego oddziału chorób zakaźnych. Możliwa byłaby też nadbudowa kolejnej kondygnacji w planowanym pawilonie diagnostyczno-zabiegowym.
Oba warianty mają słabe strony. W pierwszym trzeba liczyć się z zaburzeniami ciągłości wykonywania świadczeń, które można by minimalizować etapowaniem inwestycji. W drugim przypadku – umiejscowienia oddziału chorób zakaźnych przy oddziałach zabiegowych – wiązać się może z dysfunkcją tego pierwszego, ale to wymaga jeszcze szerszych analiz.
Osobną kwestią są zakłady opieki długoterminowej. Próba zachowania szczątkowej działalności poprzez wyłączenie spod umowy PPP zakładów opieki długoterminowej (ZOL i ZOP) wymagałoby rozważenia konieczności powołania nowych podmiotów – spółek. Przy zachowaniu tych zakładów w strukturach Centrum Medycznego – należy liczyć się z brakiem wystarczających środków nie tylko na rozbudowę, ale i na remont pomieszczeń, w których zakłady te są usytuowane. Wartość inwestycji to kolejne kilka milionów złotych (ZOL Handzlówka to ok. 2-3 mln zł remont i dostosowanie, ZPO Łańcut ok. 3-3,5 mln zł budowa nowego obiektu).
Wszystkie te inwestycje w powiatowym szpitalu będą służyły podniesieniu standardów leczenia naszych pacjentów, którzy tak jak dotychczas będą mogli korzystać ze świadczeń finansowanych z Narodowego Funduszu Zdrowia. Planowane inwestycje nie będą zakłócały pracy obecnie istniejących oddziałów. Nadal na 280 szpitalnych łóżkach w Łańcucie rocznie hospitalizowanych będzie co najmniej 12 tys. pacjentów. Szpital w Łańcucie skutecznie będzie konkurował z innymi tego typu placówkami w najbliższej okolicy.
Robert Kochman Sekretarz Powiatu Łańcuckiego, "Gazeta Łańcucka" maj 2011 r. Nr 5/191.
